A Invenção da Vilã: Por Que só a Técnica é Culpada?

Artigo opinativo analisa as falhas estruturais que recaem sempre sobre quem ocupa o elo mais fraco da saúde brasileira

A morte do menino Benício, de seis anos, por erro na administração de medicação em um hospital particular de Manaus, trouxe à tona não apenas uma tragédia familiar, mas um retrato cruel e persistente da desigualdade de responsabilidades dentro do ambiente hospitalar. A técnica de enfermagem teve o habeas corpus negado, enquanto a médica que prescreveu o medicamento permanece em liberdade. A decisão judicial, que classifica as situações como diferentes, ignora a essência do funcionamento das equipes de saúde: ninguém trabalha sozinho. Há prescrição, supervisão e execução. Se uma dessas etapas falha, todas falham juntas.

A técnica está sendo tratada como a única responsável, como se fosse ela o início, o meio e o fim da cadeia de cuidado. Mas essa narrativa está longe da realidade. A médica não é uma figura periférica no processo. Ela prescreveu a medicação, deveria ter avaliado a via adequada, confirmado a indicação e, principalmente, assegurado a segurança do procedimento, sobretudo em um caso pediátrico, onde qualquer decisão errada tem potencial de ser fatal. E não estava sozinha: havia também uma enfermeira responsável pela equipe de enfermagem naquele plantão, cuja atribuição legal e ética é supervisionar procedimentos críticos, orientar tecnicamente a equipe, verificar prescrições e impedir que erros se concretizem. Essa profissional não aparece com o devido peso na decisão judicial, embora sua responsabilidade seja direta e inegável.

A contradição se torna ainda mais gritante quando se observa que a defesa da médica alegou “erro no sistema” como justificativa para manter sua liberdade. Ora, se a prescrição equivocada teria ocorrido por falha do sistema eletrônico, como é possível que apenas quem executou seja considerada um risco à investigação? Se o sistema beneficiou a médica, deveria beneficiar igualmente a técnica. Não se pode ter duas leituras para o mesmo fato: ou o sistema comprometeu toda a cadeia e, portanto, exige cautela para todos, ou não comprometeu ninguém — mas não existe cenário possível em que um erro sistêmico absolva quem prescreveu e condene quem executou.

Essa seletividade revela algo profundamente enraizado na estrutura hospitalar brasileira: quanto mais alto o nível hierárquico, mais leve se torna o peso da responsabilidade. Médicos são protegidos por uma blindagem histórica; enfermeiros responsáveis raramente enfrentam responsabilização proporcional; técnicos de enfermagem, por sua vez, se tornam o elo mais fraco, o alvo mais fácil, o culpado preferencial. A Justiça parece seguir a mesma lógica, reforçando um sistema desigual que ignora a realidade do trabalho em saúde.

A postura do Coren-AM é outro ponto que merece crítica severa. Diante de um caso que já assumiu contornos de inquisição pública, o Conselho deveria atuar como defensor técnico da categoria, proteger seus profissionais diante da criminalização seletiva e exigir que toda a cadeia de responsabilidades seja investigada com o mesmo rigor. No entanto, o silêncio permanece — um silêncio que se converte em omissão, e a omissão se transforma em cumplicidade institucional. Abandonar uma técnica de enfermagem à própria sorte enquanto a estrutura hierárquica é preservada não é apenas injusto: é antiético e desumano.

E falo aqui não como alguém que se dedicou por mais de 20 anos à enfermagem e conhece profundamente as entranhas do sistema de saúde. Vi, ao longo desse período, a repetição incessante dessa lógica desigual, a sobrecarga constante, o improviso mascarado de rotina e a sensação permanente de enxugar gelo em um ambiente que pouco evoluía estruturalmente. Minha saída da enfermagem não foi por derrota, mas por lucidez: reconheci que poderia contribuir muito mais denunciando, investigando e explicando essas distorções do que tentando combatê-las de dentro de um sistema que insiste em se proteger a si mesmo. A comunicação e o jornalismo não apenas se transformaram na minha vocação — tornaram-se o espaço onde minha experiência técnica encontra propósito, autoridade e utilidade social. É justamente por conhecer esse bastidor, por ter vivido essa realidade, que posso afirmar com clareza: nada do que vemos nesse caso é exceção. É parte de um padrão antigo, arraigado e devastador.

A morte de Benício é uma tragédia irreparável, mas a forma como o caso está sendo conduzido revela outra tragédia — a da manutenção de um sistema que insiste em distorcer responsabilidades, selecionar culpados conforme a conveniência e ignorar a complexidade da assistência em saúde. Se a investigação quer realmente buscar a verdade, precisa abandonar a lógica da culpabilização isolada e enfrentar com coragem a realidade: erros assim só acontecem quando múltiplas camadas falham. E, neste caso, falharam a médica, a enfermeira supervisora, a instituição e, possivelmente, o próprio sistema informatizado. Transformar a técnica em vilã única não reconstrói a verdade — apenas perpetua injustiças históricas.

Enquanto a Justiça continuar enxergando apenas o elo mais fraco como culpado, não haverá prevenção, não haverá aprendizado e não haverá justiça real. Haverá apenas repetição. E mais famílias destroçadas por tragédias que poderiam ter sido evitadas se a responsabilidade fosse tratada com honestidade — e não com hierarquia.

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